Vaccine Covid-Tak

ข้อมูลผู้ลงทะเบียน*ข้อมูลต้องเป็นความจริงเพื่อประโยชน์แก่ตัวท่าน

!..เครื่องหมาย(*)ห้ามว่าง

เลข 13 หลัก

ชื่อ(Name) *

นามสกุล(Lname)

เพศ(Sex) *

ชาย(Male) หญิง(Female)

วันเกิด(Birth) *

เบอร์โทรศัพท์ (Phone) *

ที่ิอยู่ (Address)

จังหวัด (Province) *

อำเภอ (District) *

ตำบล (Sub District) *

หมู่บ้าน(Village)

โรงเรียน(School) *

ชั้นเรียน(Classroom) *

ศูนย์ลงทะเบียน(Location) *

สถานที่รับวัคซีน(Station) *

ตรวจสอบข้อมูลครบถ้วนแล้ว